Header afbeelding
Espenhof 2b 3355 BM Papendrecht

Inschrijfformulier

Huisartsenpraktijken Van Kleef en Lemstra & Van Leeuwen zijn gesloten voor nieuwe inschrijvingen; voor uitzonderingen zoals gezinshereniging kunt u contact opnemen met de assistente van de betreffende praktijk.

Als u net ouders bent geworden – van harte gefeliciteerd- willen we u vragen om uw nieuwgeborene in te schrijven. Geef naam, geboortedatum, BSN en verzekeringsgegevens door aan de assistente of vul onderstaand formulier in, dan kunnen wij uw kind inschrijven.

 

HUISARTSENPRAKTIJK DONK:

DE PRAKTIJK IS BEPERKT OPEN VOOR NIEUWE INSCHRIJVINGEN: BENT U KOMEN WONEN IN PAPENDRECHT IN DE WILGENDONK (POSTCODEGEBIED 3355 OF DE OOSTPOLDER (POSTCODEGEBIED 3356) EN HEEFT U NOG GEEN HUISARTS IN PAPENDRECHT? DAN KUNT U ZICH INSCHRIJVEN. VUL DAARVOOR HET INSCHRIJFFORMULIER VOLLEDIG IN. 

 

 

 

Het inschrijfformulier heeft geen vast kopje “BSN”. Wilt u dit vermelden bij de opmerkingen?

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Praktijk de Wilg
Espenhof 2b
3355 BM Papendrecht

Toestemming

Datum van tekenen: 11-06-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Zorgverlener
Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord